該 FORM 的組成分三部分： 第一部是個人資料，姓甚名誰，電話，日期之類，在此不贅；第二部分是「選項區」，有幾項描述，描述對你是正確的話，選之；第三部分是解釋選項及跟其進行動，重則不可內進，若無其事者也要戴口罩方可入內。
填 FORM 目的是篩選出肺炎高危人事，使之離開，避免傳染他人。 其意也善，但結果如何？
首先，隨疫情發展，該 FORM 日改夜改，自一月尾至今已改了近十版，每天門禁要問的就是此 FORM 是否 UPDATE ？ 印得要多，掉的更多，此怪一。 二是 FORM 愈改愈長，愈不知自己在問什麼，舉例如下：
- FORM 沒有說出上溯期限，理論上只要你到過表列的地區，按「備註一」你已經要回家了。 而言這是必選項，除非你自出娘胎沒有離港。
- 任何人也有可能感染到肺炎，所以第二項亦是必選項。
- 第三項也是必選項，沒有不選的可能。
- 因上述，最尾一項「以上各項皆不適用」才是最不適用，反可用作此 FORM 的有效性篩選。
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其他 FUNNY 例舉 (早期版本) ：
- 元祖版： 如果收到一張沒有填「選項區」的 FORM，你是分不清他是「沒有填」還是「是健康正常」。
- 香港也有個案發生亦是受感染的地區，齊齊可回家去矣。
- 「台獨版」
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