Heinrich 是一名上世紀初的保險佬，現在我們讀安全理論時，談到如何防止意外，仍然會讀到他創建的意外理論。 他可說是現代安全管理的開山祖。 無它既，因為 Heinrich 說的簡單，就如 E=MC2 一樣，一睇就好似明，所以咁多年來，雖然比人說他的理論數據粗疏、blame the victim 之類，但還是要聽、都要學。 另一個原因是，再近代的安全理論都好Q複雜，搵你睇好了。
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| HW Heinrich 本尊 (網上照片)︰ 就是《The Great Gatsby》的時代風格 |
Heinrich 的意外理論，資料及意念是來自他在公司接觸到的工廠意外索賠報告。 他的傳世作有二：一是意外三角，二是骨牌理論。
今次先講骨牌理論： 一副五隻直線棟起的骨牌。 受傷\ 損失是結果，是一個連鎖反應中最後的結果。 五隻骨牌依次序是︰ 社會背景，個人失誤，不安全行為，意外\ 事故，最後是受傷\ 損失。 五隻牌都是衰嘢。
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| 經典的骨牌圖 (網上圖) |
Heinrich 對五隻骨牌的解說其實很有趣：
domino 1: ancestry and the worker’s social environment, which impact the worker’s skills, beliefs and “traits of character”, and thus the way in which they perform tasksdomino 2: the worker’s carelessness or personal faults, which lead them to pay insufficient attention to the task
domino 3: an unsafe act or a mechanical/physical hazard, such as a worker error (standing under suspended loads, starting machinery without warning…) or a technical equipment failure or insufficiently protected machinery
domino 4: the accident
domino 5: injuries or loss, the consequences of the accident
Source: https://risk-engineering.org/concept/Heinrich-dominos
最有趣是頭兩隻牌： 第一隻牌，正正就是「出身論」，貪心生貪心，固執生固執。 二十世紀初教育尚未普及，工人的見識，確實和源生家庭有絕對關係咁滯。 但，唔窮都唔會做工廠工人啦。 也不要忘記，「優生學」在上世紀初是西方世界的顯學，被納粹「借殼上市」「破產收場」後，才被掃入梳化底。
第二隻牌是個人失誤 (或失敗)，例子有脾氣差、冇耐性，這也是和一號牌有關。 我看法是，一是內在個性，二是個性顯現的行為。
頭兩隻牌都帶有些不能控制無可奈何的感覺。
第三隻牌，不安全行為及機械的危害，才是令到 Heinrich 理論發揚光大的一章。 因為通過積極的介入，特別是這隻牌，抽起危險，往後的意外就不會出現啦。
續
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